Krankengeldfallmanagement

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bei Arbeitsunfähigkeit sind ein wesentlicher Bestandteil der sozialen Sicherung. Um Arbeitsunfähigkeitsfälle strukturiert zu begutachten, hat der Gesetzgeber den Krankenkassen und den Medizinischen Diensten (MD) gesetzliche Regelungen zur einheitlichen Steuerung von Krankengeldfällen an die Hand gegeben. Die Auslegung dieser Regelungen durch die Krankenkassen ging in der Vergangenheit jedoch weit über ihre Befugnisse hinaus wie zahlreiche Beschwerden von Versicherten zeigten.

Durch konsequente Gespräche mit dem zuständigen Bundesgesundheitsministerium, dem GKV-Spitzenverband und dem Medizinischen Dienst Bund konnte eine Klarstellung herbeigeführt werden. Mit dem Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) vom 11. Juli 2021 wurden die Befugnisse der Krankenkassen klar definiert und begrenzt: Im Vorfeld einer Beauftragung des MD dürfen nur die Daten herangezogen werden, die den Krankenkassen gemäß § 284 SGB V ohnehin vorliegen. Sollten diese Angaben nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen nur Angaben zu einer absehbaren Wiederaufnahme der Arbeit nach § 275 Abs. 1b Nr. 1 SGB V oder Angaben zu einer konkret bevorstehenden diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegensteht (§ 275 Abs. 1b Nr. 2 SGB V), erheben und verarbeiten.

Auch auf die erheblichen datenschutzrechtlichen Bedenken im Hinblick auf die von diversen Krankenkassen praktizierten telefonischen Versichertenanfragen, die teilweise unzulässige Fragen nach gesundheitlichen, sozialen oder familiären Problemen beinhalteten und unzulässigen Druck auf arbeitsunfähige Versicherte ausübten, hat der Gesetzgeber reagiert. Nach § 275 Abs. 1b S. 3 SGB V dürfen gesetzliche Krankenversicherungen die oben genannten zulässigen Angaben nach einer absehbaren Arbeitswiederaufnahme sowie konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei den  Versicherten grundsätzlich nur schriftlich oder elektronisch erheben. Eine telefonische Erhebung ist nur zulässig, wenn die Versicherten in die telefonische Erhebung zuvor schriftlich oder elektronisch eingewilligt haben. Die Krankenkassen haben jede telefonische Erhebung beim Versicherten zu protokollieren. Hierauf und insbesondere auf das Auskunftsrecht nach Art. 15 DSGVO sind die Versicherten hinzuweisen.